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12 febbraio 2018
HABILITA E I PAZIENTI CRONICI
Con la dgr X/6551 del 4 maggio 2017 “Riordino della rete di offerta e modalità di presa in carico dei pazienti cronici e/o fragili in attuazione dell’art. 9 della legge regionale N. 33/2009”, la Regione Lombardia ha posto le basi per attivare, con progressiva messa a regime, le modalità innovative di presa in carico dei pazienti basate sul sistema di classificazione delle malattie croniche. Cuore del provvedimento è la definizione delle modalità di attivazione del nuovo percorso di presa in carico con l’individuazione degli attori protagonisti del processo, delle loro funzioni e del nuovo ruolo.
Titolare del percorso di presa in carico è il Gestore, cioè il soggetto che garantisce il coordinamento e l’integrazione tra i differenti livelli di cura e tra i vari attori coinvolti. Il gestore in particolare:
• sottoscrive il patto di cura con il paziente e redige il Piano Assistenziale Individuale (PAI);
• prende in carico proattivamente il paziente, anche attraverso la prenotazione delle prestazioni;
• eroga le prestazioni previste dal PAI, direttamente o tramite partner di rete accreditati;
• monitora l’aderenza del paziente al percorso programmato.

Habilita, in qualità di gestore si impegna ad assicurare, a regime, tutte le prestazioni e le funzioni previste nelle diverse fasi della presa in carico in proprio, oppure mediante la sottoscrizione di contratti di convenzione con soggetti terzi che fungono da erogatori (case di cura, unità d’offerta sociosanitaria, strutture ambulatoriali extraospedaliere). Habilita garantirà, in funzione degli obiettivi di mantenimento/miglioramento delle condizioni di fragilità del paziente cronico, il monitoraggio del paziente mediante la Valutazione Multidimensionale che verrà svolta, laddove necessario, in ottemperanza alla normativa vigente.

Ma in concreto quali saranno i passaggi principali della gestione del paziente cronico? Al paziente verranno consegnati i contatti di tutti gli enti accreditati dalla Regione; poi, in base alla patologia, saranno definiti i tempi di controllo da parte del Clinical Manager o del Medico di Medicina Generale co-gestore. Si passa poi alla prenotazione delle prestazioni nelle strutture della filiera erogativa del Gestore con la comunicazione delle date al paziente. È prevista quindi una verifica della compliance del paziente e un aggiornamento della sua documentazione sanitaria. Al termine del periodo previsto dal Patto di cura si procede con una rivalutazione e la predisposizione degli obiettivi di cura per l’anno successivo.
Scegliendo il gestore unico ed affidandosi ad esso il cittadino, in un contesto di riconoscimento globale dei bisogni individuali, supererà la frammentazione dei percorsi di cura, le difficoltà di prenotazione e di accesso ai servizi, le perdite di tempo con aumento dell’efficacia dei servizi ricevuti. 

In Habilita sono a disposizione il medico specialista (responsabile dell’equipe valutativa e della definizione del Piano Assistenziale Individuale), lo psicologo, l’infermiere, l’assistente sociale, il personale tecnico riabilitativo e il personale amministrativo.

CASA DI CURA HABILITA SPA

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